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요양급여

요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해 근로자에게 지급하는 보험급여입니다.

1. 요양신청서 작성

최초 요양신청서 작성

  1. 재해자의 인적사항, 소속 사업장, 재해발생 경위 등을 기재하고 신청인(재해자) 날인
  2. 병원에 제출하여 요양급여신청서 뒷면의 의사 소견서 작성
  3. 사업장 소재지 관할 (건설공사의 경우에는 공사현장 소재지 관할) 근로복지공단에 제출

2. 근로복지공단에 요양신청서 접수

재해발생경위에 대한 검토

재해 발생 상황을 확인할 경우 입금대장, 사업주 또는 목격자 문답, 현장확인 등의 조사가 이루어질 수 있음

3.요양 승인 여부 통보

업무상 사유에 의한 재해가 명확한 경우

7일 이내에 요양승인 결정 후 재해자 및 사업주, 의료기관장에게 요양승인 통보

업무상 사유에 의한 재해가 불분명한 경우

재해발생상황을 확인하여 업무상 재해 여부를 판단하고 결과를 통보

요양신청서 작성 및 제출

재해자가 재해발생 경위 및 인적사항을 기재하고 사업주가 재해경위 등에 대하여 확인하여 날인을 하고, 주치의사로부터 요양신청서 받은 후 사업장 관할 근로복지공단 지사에 제출을 합니다.

근로복지공단의 재해조사

요양신청서가 접수되면 근로복지공단은 재해경위, 재해일자, 산재보험 적용여부 등에 대하여 서면, 유선 또는 현장조사 등의 방법으로 재해조사를 합니다.

요양 승인 여부 결정

근로복지공단은 재해조사를 한 후 업무상 사유에 의한 재해임이 명확한 경우 요양승인 결정을 하며, 업무상 사유에 의한 재해가 아니거나 불분명한 경우 요양불승인 결정을 합니다.

요양비 청구 (본인부담치료비, 간병료, 이송료를 청구할 때)

요양이 승인되면 치료비는 치료받고 있는 병원에서 근로복지공단에 직접 청구하여 수령합니다.
산재로 승인되기 전에 본인이 먼저 치료비를 부담하였거나 산재보험 비지정병원에서 요양한 경우에는 요양승인 결정을 받은 후에 재해자가 근로복지공단에 요양비를 청구하여 받으실 수 있으며, 요양비청구서를 작성하여 병원에서 진료비 세부 내역서를 발급받아 진료비납부영수증과 함께 관할 근로복지공단에 제출해야 합니다.

전원요양 신청 (의료기관을 옮길 때)

업무상 질병 또는 재해로 요양치료 중 의료기관을 옮기고자 할 때 신청합니다. 연고지 또는 수술 등으로 의료기관을 옮기고자 할 때에는 사전에 공단에 신청하여 전원 승인을 받은 후 전원을 하여야 하며 전원을 할 수 있는 경우는 다음과 같으며 일반적으로 전원은 산재근로자의 신청에 대하여 공단이 전원 사유 등을 확인하여 승인여부를 결정하고 있으므로 응급 수술 등 긴급한 경우를 제외하고는 반드시 사전 승인을 받아야 하며, 신청을 하더라도 전원사유에 해당하지 않는 경우에는 불승인 될 수 있습니다.

전원요양신청의 경우

  • 요양을 받고 있는 의료기관이 생활근거지가 아니어서 가족들의 간호 또는 통원 치료에 지장이 있다고 인정되는 경우
  • 근로자의 상병상태로 보아 관할지역내에 요양을 담당할 적정한 요양담당 의료기관이 없어 적정요양에 필요한 의료기관으로 변경하는 경우

진료계획서 제출 (치료기간을 연장하고자 할 때)

치료기관을 연장하고자 할 때에는 요양 중인 병원에서 상병상태, 요양연장기간 등을 기재한 진료계획서를 제출하도록 하고, 공단은 진료 계획의 적정 여부를 심사하여 치료기간 연장 등의 처분을 합니다.
공단은 요양 연기의 타당성여부를 검토하기 위하여 필요에 따라 제3의 의료기관에 특별진찰 등을 요구할 수 있습니다.

1. 담당의료진이 진료계획서작성 후 근로복지공단에 제출

요양중인 의료기관에서 주치의가 상병명, 상병상태, 요양기간을 연장할 의학적 필요성, 향후 치료방법·내용, 치료예정기간을 기재한 진료계획서를 작성, 해당 근로복지공단에 제출

2. 근로복지공단의 진료계획서 타당성 검토

근로복지공단은 상병상태, 치료연장기간을 참고로 자문의사와 의학적 자문을 받아 신청의 타당성 여부를 검토

3. 의료기관과 환자에게 승인여부 알림

승인여부를 의료기관과 산재환자에게 반드시 통지, 필요 시 보험가입자에게 알림

추가상병 신청 (병명이 누락 또는 합병증이 발생할 때)

요양 중 그 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 누락되었거나 추가로 합병증이 발생하여 요양이 필요한 경우 요양 중인 의료기관 관할 근로복지공단에 추가상병신청을 할 수 있습니다.

추가상병신청이 필요한 경우

뇌혈관질환 등의 경우 정신과적 합병증이 발병하는 경우가 있는데 이 경우 치료비 뿐만 아니라 추후 장해급여 판단에 있어 지속적인 치료와 검사 결과가 중요한 자료로 활용되므로 미리 합병증에 대해 추가상병 신청을 통하여 적극적인 치료를 받으셔야 합니다.

1.추가상병신청

2. 타당성 검토

  • 기존 상병 또는 질병여부 확인
  • 추가 상병이 재해와 직, 간접적 관련성 확인
  • 추가상병의 요양 필요성 여부확인
  • 필요 시 자문의사협의회 또는 업무상 질병 판정위원회에 심의 의뢰

3. 의료기관과 환자에게 승인여부 알림

승인여부를 의료기관과 산재환자에게 반드시 통지, 필요 시 보험가입자에게 알림

재요양신청 (치료종결 후 악화 또는 재발되었을 때)

요양승인을 받고 치료를 받았던 자가 치료종결 후 요양대상이 되었던 부상 또는 질병이 재발하거나 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 마지막으로 치료받았던 의료기관 또는 사업장을 관할하는 공단에 다시 재요양을 신청을 하여 치료를 받을 수 있습니다.

※산재보험은 1차 치료종결 후 후유증이 경미한 경우라도 추후 재발 또는 악화되는 경우 그 회사에서 퇴사하였더라도 또는 시간이 많이 지난 경우라도 다시 산재보험으로 치료를 받을 수 있기 때문에 처음에 산재로 인정받아 두는 것이 좋습니다.

재요양 신청이 가능한 경우 (재요양 요건)

  1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과 관계가 있을 것
  2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태나 증상이 치유당시보다 악화된 경우로서 그 악화가 연령의 증가나 그 밖의 업무 이외의 사유에 따른 경우가 아닐 것
  3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태의 호전을 위하여 수술(내고정물의 제거술 또는 의지장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정 될 것
  4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것

※의사·치과의사 또는 한의사의 진단서 또는 소견서, 보험가입자 또는 제 3자 등으로부터 금품을 받은 경우 판결문·합의서, 받지 않은경우 본인의 확인서 첨부

간병료 청구

간병료는 산재로 승인받는 피재근로자가 요양기간 중 간병인의 도움 없이는 독자적으로 일상생활(착탈의, 식사, 보행, 화장실 출입 등)을 할 수 없을 경우에 한해 주치의의 소견을 받아 요양 중인 병원을 관할하는 공단에 청구하여 간병료를 지급받을 수 있으며, 지급금액은 간병인(간호사, 간호조무사, 전문간병인, 가족간병)에 따라 지급금액에 차이가 있습니다.

산업재해보상보험「간병료」지급기준 금액

구분/년 2014. 8. 1.~2017. 7.27 2017. 7.28.~2023.12.31
간호사 1-4등급
의료기관
간병 1등급 82,190 1-4등급
의료기관
간병 1등급 82,190
간병 2등급 71,000 간병 2등급 71,000
간병 3등급 59,810 간병 3등급 59,810
간호조무사 5-7등급
의료기관
간병 1등급 80,670 5-7등급
의료기관
간병 1등급 80,670
간병 2등급 69,480 간병 2등급 69,480
간병 3등급 58,290 간병 3등급 58,290
전문간병인 간병 1등급 67,140 간병 1등급 67,140
간병 2등급 55,950 간병 2등급 55,950
간병 3등급 44,760 간병 3등급 44,760
가족·기타 간병인 간병 1등급 61,750 간병 1등급 61,750
간병 2등급 51,460 간병 2등급 51,460
간병 3등급 41,170 간병 3등급 41,170

간병료 청구

간병료는 산재로 승인받는 피재근로자가 요양기간 중 간병인의 도움 없이는 독자적으로 일상생활(착탈의, 식사, 보행, 화장실 출입 등)을 할 수 없을 경우에 한해 주치의의 소견을 받아 요양 중인 병원을 관할하는 공단에 청구하여 간병료를 지급받을 수 있으며, 지급금액은 간병인(간호사, 간호조무사, 전문간병인, 가족간병)에 따라 지급금액에 차이가 있습니다.

산업재해보상보험「간병료」지급기준 금액

구분/년 2014. 8. 1.~2017. 7.27
간호사 1-4등급
의료기관
간병 1등급 82,190
간병 2등급 71,000
간병 3등급 59,810
간호조무사 5-7등급
의료기관
간병 1등급 80,670
간병 2등급 69,480
간병 3등급 58,290
전문간병인 간병 1등급 67,140
간병 2등급 55,950
간병 3등급 44,760
가족·기타 간병인 간병 1등급 61,750
간병 2등급 51,460
간병 3등급 41,170
구분/년 2017. 7.28.~2023.12.31
간호사 1-4등급
의료기관
간병 1등급 82,190
간병 2등급 71,000
간병 3등급 59,810
간호조무사 5-7등급
의료기관
간병 1등급 80,670
간병 2등급 69,480
간병 3등급 58,290
전문간병인 간병 1등급 67,140
간병 2등급 55,950
간병 3등급 44,760
가족·기타 간병인 간병 1등급 61,750
간병 2등급 51,460
간병 3등급 41,170

재해 근로자의 고된 삶, 땀과 눈물의 가치를 알기에
진심을 다해 소명하겠습니다.

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